AEn esta época el año pasado y hace dos años, las nuevas infecciones diarias y las hospitalizaciones relacionadas con covid ya se estaban acelerando a un ritmo rápido. BQ.1 y BQ.1.1, las últimas subvariantes de Omicron, llegaron a comprender la mayoría de los casos durante una relativa calma en la pandemia. Combinado con un Día de Acción de Gracias que vio la mayor cantidad de viajeros desde que comenzó la pandemia, ha habido un aumento constante en las métricas de covid.
Sin embargo, hay muchas razones para ser optimista. Una combinación de factores: un alto nivel de inmunidad de la población, deriva antigénica de la familia Omicron, convergencia de mutaciones que parecen haber alcanzado un techo evolutivo, enfermedad grave por covid casi inexistente en el hospital y interferencia viral de aumentos repentinos de RSV e influenza, significa que estamos en un lugar sorprendentemente bueno con COVID-19 en el invierno de 2022-23.
Deriva antigénica
Los dos primeros años de la pandemia estuvieron marcados por un aumento tras otro impulsado por variantes de linajes completamente nuevos. Pero desde que los investigadores sudafricanos identificaron por primera vez Omicron hace un año, hemos visto subvariantes exclusivamente de ese linaje. Este antigénico deriva, mientras generó una sopa de letras de aproximadamente 500 subvariantes, en realidad generó ondas cada vez menos impactantes a medida que crecía el nivel de inmunidad de la población a Omicron. La ola de verano más reciente impulsada por BA.4 y BA.5 no provocó un aumento significativo de hospitalizaciones o muertes en los EE. UU.
Antes del aumento invernal de Omicron hace un año, solo 1 de cada 3 personas en los EE. UU. había sido infectada con COVID-19. A fines de febrero, ese número era 60%—y ciertamente mucho más alto ahora a fines de 2022. Es seguro decir que muchos sistemas inmunológicos han “visto” Omicron en este punto además de un tasa de vacunación del 73% en los mayores de 5 años. Mientras no haya un efecto antigénico dramático cambio a un linaje completamente nuevo, hay muy pocos trucos nuevos que Omicron pueda ofrecernos. Pero, si tal cambio llegara a suceder, nuestras células T y células B de memoria continuarán brindando una protección sólida contra enfermedades graves de nuevas variantes.
Techo evolutivo
Investigación reciente mostró marcada resistencia de la BQ.1. y subvariantes BQ.1.1 (entre otros) a los anticuerpos neutralizantes en los sueros tanto de los vacunados triplemente como de los recientemente infectados con BA.1 y BA.5. Esta evasividad inmunitaria se debe a una mutación clave N460 en la proteína espiga de BQ.1 y BQ.1.1 y, en menor medida, a las mutaciones R346t y N658S.
Las nuevas subvariantes de Omicron están acumulando mutaciones a una velocidad vertiginosa que, en teoría, les da una ventaja de crecimiento exponencial sobre su ascendencia BA.2 y BA.5. Pero curiosamente, las múltiples subvariantes están convergiendo en las mismas mutaciones. A pesar de su destreza de evasión inmune demostrada en el laboratorio, no han provocado olas significativas en los países donde se vuelven dominantes.
La variante XBB logró el dominio en Singapur a principios de este otoño. XBB es un descendiente de BA.2 pero difiere en 8 mutaciones de pico clave. A pesar de estas aparentes ventajas de crecimiento, XBB no condujo a un gran aumento de hospitalizaciones o muertes en Singapur.
Aunque es importante tener cuidado al comparar países, la experiencia reciente de Francia con BQ.1.1 probablemente proporcione una idea de cómo se desarrollará esa variante aquí. Francia y los EE. UU. comparten una tasa de refuerzo bivalente actualizada rezagada para aquellos en mayor riesgo de enfermedad grave por COVID (personas mayores): aproximadamente 30% de los mayores de 65 años en ambos países han recibido el refuerzo actualizado. BQ.1.1 se hizo dominante en Francia a fines de octubre, pero no ha provocado un aumento en las hospitalizaciones o admisiones en la UCI.
Por lo tanto, una convergencia de mutaciones que se acumulan rápidamente y que demuestran una evasión inmunológica en el laboratorio no ha generado un aumento en las infecciones u hospitalizaciones en el mundo real. Esto ciertamente plantea la pregunta: ¿el SARS-COV-2 ha alcanzado un techo evolutivo frente a nuestra alta inmunidad de población?
¿Adónde han ido los pacientes graves de COVID-19?
Rara vez encontramos pacientes con COVID grave en el servicio de urgencias o en las salas de hospital ahora, en marcado contraste con el invierno de 2020. Por COVID grave, nos referimos a pacientes con neumonía viral e hipoxia que requieren varios sistemas y estrategias de ventilación y suministro de oxígeno, por vía intravenosa decatron y otros medicamentos inmunomoduladores complicados, y la participación de terapeutas respiratorios y múltiples especialistas médicos.
La mayoría de los departamentos de salud pública de los estados y condados todavía no delimitan las hospitalizaciones por COVID-19 entre los admitidos principalmente por COVID y los que casualmente dan positivo. El CDC de hecho en septiembre aconsejó que los hospitales podrían detener las pruebas de rutina previas a la admisión para COVID. Pero muchos hospitales y sistemas de atención médica se han mostrado reacios a abandonar esta práctica obsoleta. Como tal, dada la capacidad de BQ.1 y BQ.1.1 para evadir los anticuerpos neutralizantes, esperamos un aumento en el número de hospitalizaciones a nivel nacional este invierno debido a casos positivos incidentales, pero debemos estar seguros de que la gran mayoría no será por casos graves. Enfermedad del COVID-19.
De hecho, desde la llegada de Omicron, múltiples estudios han demostrado que Omicron simplemente no es muy bueno para infectar el tejido pulmonar. Ya en enero de 2022, teníamos múltiple estudios de laboratorio mostrando que Omicron tenía una afinidad por replicarse rápidamente en las vías respiratorias superiores, pero notablemente menos tropismo por las células pulmonares alveolares. Esta compensación evolutiva viral probablemente explica cómo un gran estudio de Kaiser Southern California que comparó 223,000 infecciones de Omicron con 23,000 infecciones de la variante Delta encontró que aquellos infectados con Omicron tenían un riesgo significativamente menor de enfermedad grave y estancias hospitalarias más cortas. y un nuevo estudio sudafricano muestra que el riesgo de hospitalización y mortalidad disminuyó aún más desde la onda BA.1/BA.2 a la onda BA.4/5.
Interferencia viral
RSV ha liderado un grupo de enfermedades respiratorias virales en niños que rápidamente ha abrumado los hospitales infantiles e inundado las salas de emergencia en todo el país. Al mismo tiempo, como observamos en los países del Hemisferio Sur, la temporada de influenza comenzó aproximadamente dos meses antes de lo habitual. A partir del más reciente Informe CDC FluView, ya ha habido más de 6,2 millones de casos de gripe, 53.000 hospitalizaciones y 2.900 muertes. La gripe está siendo impulsada por la cepa más virulenta de la gripe A, el 78 % de la cual ha sido H3N2, que se sabe que causa enfermedades más graves en niños y ancianos.
Es importante destacar que el Reino Unido informó la semana pasada que las admisiones a la UCI por gripe superaron las de COVID por primera vez durante la pandemia. Es probable que esto se deba a la menor gravedad de la COVID y al alto nivel de inmunidad de la población, así como al predominio de la cepa de gripe A (H3N2).
Las primeras oleadas de RSV y gripe plantean la interesante cuestión de la interferencia viral. ¿Es posible que los aumentos repentinos de RSV, gripe y otras enfermedades respiratorias virales antes de lo habitual estén desplazando al covid este año? Un cuerpo en crecimiento de ambos epidemiológico y datos de laboratorio sugieren que la temida tripledemia es poco probable. Una teoría apunta a mensajeros químicos desencadenados por una infección viral llamados interferones que generan una barrera de inmunidad a nivel de población contra otro virus. Durante los dos primeros años de la pandemia, la enfermedad viral no relacionada con la COVID fue desplazada por la COVID. Este invierno, podría estar ocurriendo lo contrario. Es de destacar que este resurgimiento de virus endémicos, como la influenza y el RSV, a medida que aumentó la inmunidad de la población a COVID y disminuyó la inmunidad a otros virus en los últimos 2,5 años. se pronosticó en junio de 2020.
Nuevo vax efectivo especialmente a intervalos prolongados
Por último, finalmente tenemos datos del mundo real sobre la efectividad del nuevo refuerzo bivalente Covid. Tiempo el estudio de los CDC no respondió a la pregunta de si el refuerzo bivalente es mejor que otra dosis de la receta original de la vacuna, el refuerzo bivalente brinda protección contra la infección sintomática de BA.5. Y el estudio demostró claramente que una brecha más larga entre las dosis generó un mayor impulso inmunológico; abogamos por un intervalo extendido de 6 meses en un artículo reciente en TIME. Personas mayores en los EE. UU. necesita el refuerzo COVID (y una dosis más alta de vacuna contra la influenza) el más dado una respuesta inmune menos robusta poblaciones de 65 años o más.
¿Qué sigue?
Estamos en buena forma a medida que nos dirigimos a este tercer invierno pandémico con BQ.1 y BQ.1.1 tomando las riendas. Esto no significa que nos dormiremos en los laureles.
Por primera vez, no contamos con un tratamiento eficaz con anticuerpos monoclonales para las personas inmunocomprometidas o con alto riesgo de enfermedad grave por covid. Ambos BQ.1. y BQ.1.1 son resistentes a nuestro último tratamiento eficaz con anticuerpos monoclonales, bebtelovimab. Necesitamos urgentemente un arsenal de monoclonales de segunda generación que puedan reemplazar la convergencia de mutaciones inmunes evasivas exhibidas por las subvariantes de Omicron.
Casi 9 de cada 10 muertes por covid son en personas de 65 años o más. Sin embargo solo el 32% de este grupo ha recibido un refuerzo bivalente actualizado. El uso de Paxlovid en este grupo también es lamentable. a pesar de la evidencia de que este grupo de edad es el que más se beneficia de su uso. Personas mayores necesita un impulso y un tratamiento continuos a medida que ingresamos a la endemicidad de COVID en este tercer invierno que vive con este coronavirus que ahora no es tan nuevo.
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